Коронавирус: Чукът и Танцът

Как може да изглеждат следващите 18 месеца, ако лидерите успеят да ни спечелят време

Томас Пуейо  19 март

Настоящото е продължение на статията “Коронавирус: Защо трябва да действаме сега” (превод на български тук), прочетена над 40 милиона пъти и преведена на над 20 езика, която обяснява сериозността на ситуацията с коронавируса. Ако сте съгласни, моля подпишете тази петиция до Белия Дом.
Ако знаете английски ви препоръчвам да прочетете статията в оригинал тук: Coronavirus: The Hammer and the Dance.

Резюме: Строгите мерки за овладяване на коронавируса днес би трябвало да продължат не повече от няколко седмици, като след изтичането на този период може да се избегне нов голям пик от заразявания, и всичко това може да бъде постигнато на приемлива цена за обществото, като в замяна ще бъдат спасени милиони човешки животи. Ако не предприемем тези мерки, ще се заразят десетки милиони и много от тях ще загинат, а с тях и всички останали, които не могат да получат интензивни грижи поради срив в системата на здравеопазване.

В рамките само на една седмица много държави по света преминаха от “Коронавирусът не е кой знае какъв проблем” до обявяване на извънредно положение. Но някои страни все още отказват да предприемат сериозни мерки. Защо?

Всяка държава си задава един и същи въпрос: Как да реагираме? Отговорът невинаги е очевиден. 

Някои, като например Франция, Испания и Филипините, наложиха тежки блокади. Други, като САЩ, Великобритания, Швейцария и Холандия, продължават да губят ценно време и твърде колебливо прокарват мерки за социално дистанциране.

Ето за какво ще говорим днес, отново с много графики, данни и модели, подкрепени с много източници:

• Какво е положението в момента?
• Какви възможности имаме за действие?
• Какво е единственото, което има значение в момента? Времето.
• Как би изглеждала една добра стратегия срещу коронавируса?
• Как трябва да разсъждаваме за икономическите и социални последици?

Ето какво ще запомните, когато приключите с четенето:

Системата на здравеопазване вече се срива.

Отделните държави са изправени пред избор: Или да се борят здраво сега, или да бъдат поразени от масивна епидемия.

Ако изберат епидемията, ще загинат стотици хиляди. В някои страни дори милиони.

И това може дори да не спре последващите вълни на заразата. 

Ако действаме веднага, ще ограничим броя на смъртните случаи.

Ще облекчим здравната си система.

Ще сме по-подготвени.

Ще се научим.

Никога досега светът не се е учил толкова бързо.

И това е необходимо, защото знаем твърде малко за този вирус.

С всичко това ще постигнем нещо изключително важно: Ще си спечелим време.

Ако изберем да се борим с всички сили, борбата отначало ще е тежка, но след това нещата ще утихнат.

Ще останем заключени по домовете си със седмици, но не и с месеци.

След това постепенно ще започнем да си връщаме все повече и повече свободи.

Нещата няма веднага да се върнат към нормалното.

Но ще са почти нормални, и след време ще можем да се завърнем към стария си начин на живот.

И можем да постигнем всичко това, без да жертваме цялата си икономика.

И така, да започваме.

1. Какво е положението?

Миналата седмица ви показах тази диаграма:

Тя показваше случаите на коронавирус по света извън Китай. Добре се виждаха само Италия, Иран и Южна Корея, и трябваше да увеличим долния десен ъгъл, за да видим страните в начален стадий на епидемията. Опитвах се да покажа, че не след дълго и те ще последват примера на тези три държави.

Да видим какво се случи междувременно.

Както се очакваше, броят на случаите експлодира в десетки държави. В тази графика бях принуден да включа само тези с над 1000 случая. Няколко допълнения:

• Днес Испания, Германия, Франция и САЩ имат повече случаи, отколкото имаше Италия, когато нареди блокадата.
• Шестнайсет други държави имат днес повече случаи, отколкото имаше Хубей, когато там беше наложена блокада: Япония, Малайзия, Канада, Португалия, Австралия, Чехия, Бразилия и Катар имат повече от Хубей, но по-малко от 1000 случая. Швейцария, Швеция, Норвегия, Австрия, Белгия, Холандия и Дания имат по над 1000 случая.

Забелязвате ли нещо интересно? С изключение на Китай и Иран, където епидемията достигна чудовищни размери, Бразилия и Малайзия, всички други страни в този списък са сред най-богатите в света.

Мислите ли, че вирусът подбира най-богатите държави? Или е по-вероятно те просто да имат повече ресурси, за да проследяват разпространението му?

Малко вероятно е бедните страни да са останали незасегнати. Топлият и влажен климат вероятно ги предпазва донякъде, но едва ли е достатъчен, за да спре епидемията - ако беше така, то щеше да я спре и в Сингапур, Малайзия и Бразилия. 

Най-вероятното тълкувание е, че или коронавирусът достига до тези страни по-бавно, защото имат по-малко връзки с останалия свят, или вече е там, но им липсват средства за тестове, с които да установят това.

При всички положения ако горното е истина, то повечето страни няма да успеят да останат незасегнати от коронавируса. Въпрос на време е те също да установят огнища на епидемията и да трябва да вземат мерки. 

И така, какви мерки биха могли да вземат различните държави?

2. Какви възможности имаме за действие?

Разговорът се промени много от публикуването на първата ми статия миналата седмица до днес, и много страни предприеха мерки. Ето някои от най-ярките примери:

Мерки в Испания и Франция

В едната крайност са Испания и Франция. Ето какви мерки взе Испания:

В четвъртък (12 март) президентът на Испания отхвърли предположението, че властите подценяват заплахата от коронавируса.

В петък страната обяви извънредно положение.
В събота бяха предприети следните мерки:

• Забрана хората да напускат домовете си, освен по следните причини: пазаруване на храна, работа, ходене до аптеката, болницата, банката или застрахователна компания (в крайни случаи)
• Специална забрана да се извеждат деца на разходка и да се гостува у приятели или роднини (освен ако нямат нужда от помощ, но дори тогава със задължително спазване на хигиена и физическа дистанция)
• Затваряне на всички барове и ресторанти. Допуска се само купуване на храна за вкъщи.
• Затваряне на всички места за развлечение и отмяна на всички развлекателни събития: спортни зали, кина, музеи, общински тържества...
• Сватбите се провеждат без гости. На погребенията се разрешава да присъстват не повече от шепа хора.
• Общественият транспорт продължава да работи.

В понеделник бяха затворени сухопътните граници.

За някои хора това е един чудесен списък с мерки. Други се хващат за главата и изпадат в отчаяние. С настоящата статия ще се опитаме да смалим дистанцията между тези две крайности. 

Ситуацията във Франция е подобна, с тази разлика, че там мерките бяха наложени по-късно и сега са още по-решителни. Например има временно спиране на разходите за наем, данъци и комунални услуги за дребния бизнес.

Мерки в САЩ и Великобритания

САЩ и Великобритания, както и страни като Швейцария и Холандия, вземат мерки късно и с нежелание. Ето какво се случи до момента в САЩ:

• Сряда (11 март): забрана за пътуване в чужбина
• Петък: Обявено е извънредно положение. Не са наложени мерки за социално дистанциране
• Понеделник: Правителството призовава гражданите да избягват ресторанти, барове и места с над 10 човека (събития, на които присъстват над 10 души). Нито една мярка за социално дистанциране не е наложена със закон. Това са само предложения.

Много щати и градове вземат нещата в свои ръце и налагат много по-строги мерки.

Във Великобритания положението е подобно: Много препоръки, но почти нищо не е задължително.

Тези две групи страни илюстрират двете крайности в подхода за борба с коронавируса: смекчаване и потискане. Нека разберем какво означават те.

Вариант 1: Да не правим нищо

На първо място нека видим какво би означавало бездействието за държава като САЩ:

Този фантастичен калкулатор за епидемии ще ви помогне да се ориентирате какво би се случило в различни сценарии. Под графиката съм сложил основните фактори, които определят поведението на вируса. Обърнете внимание на пика в броя на заразените (в розово), който в определен момент достига десетки милиони. Оставих повечето променливи както си бяха. Единствените значителни промени, които съм внесъл, са увеличаване на R от 2,2 до 2,4 (за да е по-близо до информацията, налична в момента. Вижте текста под калкулатора), смъртността (4% заради срива на системата на здравеопазване. За подробности виж по-долу или в статията от миналата седмица), намаляване на продължителността на болничния престой (от 20 на 10 дни) и процента хоспитализирани (от 20% на 14%, базирано на процента тежки и критични случаи. Обърнете внимание, че Световната здравна организация (СЗО) цитира 20%) на база на последните данни, с които разполагаме. Обърнете внимание, че нито едно от тези неща не променя значително крайния резултат. Единствената промяна, която има значение, е смъртността.

Ако не направим нищо: Всички ще се заразят, здравеопазването ще се срине, смъртността ще е огромна и около 10 милиона души ще загинат (в синьо). По бързи сметки, около 75% от американците ще се заразят и 4% ще умрат, или около 10 милиона смъртни случая - 25 пъти повече от броя на американците, загинали през Втората световна война.

Може да си кажете: “Това са много големи числа. Аз съм попадал на много по-позитивни прогнози.”

И така, къде е уловката? С всичките тези цифри е лесно човек да се обърка. Но всъщност важните числа са само две: Какъв процент от хората ще се заразят с вируса и ще се разболеят, и какъв процент от тях ще загинат. Ако се разболяват само 25% (защото останалите се заразяват, но нямат симптоми и затова не влизат в статистиката) и смъртността е 0,6% вместо 4%, то в САЩ ще има 500 хиляди смъртни случая. Пак са чудовищно много, но са 20 пъти по-малко от горния случай. 

Смъртността е от решаващо значение, тъй че нека се опитаме да я разберем по-добре. Какви са истинските причинители на смъртта от коронавирус?

Как трябва да мислим за смъртността?

Това е същата диаграма като по-горе, но вече разглеждаме броя на хоспитализираните, вместо този на заразените и на смъртните случаи:

В светлосиньо е броят на хората, които ще трябва да се хоспитализират, а в тъмносиньо са тези, които ще имат нужда от интензивни грижи. Както виждате, в най-високата точка от кривата броят на вторите е над три милиона. 

Да сравним това число с броя на леглата в интензивни отделения в САЩ (50 хиляди днес, като могат да бъдат удвоени чрез усвояване на други пространства). Тази цифра е изобразена с червения пунктир.

Не, няма грешка.

Червеният пунктир показва капацитета на интензивните ни отделения. Всички пациенти над пунктира ще са в критично състояние, но няма да могат да получат необходимите грижи и по всяка вероятност ще загинат.  

Вместо леглата в интензивните отделения, можем да разгледаме броя на апаратите за механична вентилация, но резултатът е горе-долу същият, тъй като на територията на САЩ има по-малко от 100 хиляди такива.

Това е причината, поради която толкова много хора загинаха в Хубей и сега продължават да загиват в Италия и Иран. Смъртността в Хубей в крайна сметка се оказа по-ниска, отколкото би могла да бъде, защото провинцията успя за броени дни да построи две болници. Италия и Иран не могат да направят същото - едва ли има друга държава освен Китай, която да може. По-долу ще видим какво се случва там.


И така, защо изчисляваме смъртността на близо 4%?

Ако 5% от заразените се нуждаят от интензивни грижи и не ги получат, повечето от тях ще умрат. Толкова е просто.

Нещо повече: по последни данни, случаите в САЩ са по-тежки, отколкото тези в Китай. Ще ми се да беше само това, но не е.

Странични последствия (последици)

Тези числа показват само броя на смъртните случаи от коронавирус. Но какво ще се случи, ако цялата система на здравеопазване се срине заради пандемията? Ще последват и други смъртни случаи от други заболявания. 

Какво ще се случи, ако получиш инфаркт, но линейката дойде за 50 минути, вместо за 8 (заради големия брой пациенти с коронавирус), и когато пристигнеш в болницата, за теб няма място в интензивното отделение и лекарски грижи? Ще умреш.

Всяка година интензивните отделения в САЩ приемат 4 милиона пациенти и 500 хиляди (около 13%) от тях умират. Без интензивни грижи процентът на смъртност щеше да е по-близо до 80%. Дори да го смъкнем до 50%, за една година броят на смъртните случаи ще се увеличи от 500 хиляди до 2 милиона - 1,5 милиона допълнителни смъртни случаи само сред хората, които не са заразени с вируса.

Ако разпространението на коронавируса не бъде ограничено, здравната система на САЩ ще се срине и ще загинат милиони, може би дори повече от 10 милиона.

Същата логика важи и за повечето други страни. Броят на леглата в интензивни отделения и на апаратите за механична вентилация обикновено е близък до този в САЩ или дори по-нисък в повечето държави. Неограниченото разпространение на коронавируса означава срив в здравните системи, а това от своя страна означава масова смърт.

Неограниченото разпространение на коронавируса означава срив в здравните системи, а това от своя страна означава масова смърт.

Вариант 2: Стратегия за смекчаване

Стратегията за смекчаване представлява следното: “Вече не можем да се предпазим от коронавируса, така че нека го оставим да измине естествения си ход, като същевременно полагаме усилия да намалим пика в броя на заразените. Нека просто се постараем да изгладим кривата, за да облекчим поне донякъде здравната система.”

Тази диаграма е извадена от много важна статия, публикувана този уикенд от Имперски Колеж Лондон. Явно / Излиза, че тя е успяла да тласне правителствата на Великобритания и САЩ към по-решителни действия.

Тази диаграма много прилича на горната. Не е абсолютно еднаква, но концепцията е същата. Тук ситуацията, в която не правим нищо, е изобразена с черната линия. Всяка от останалите криви показва какво би се случило, ако наложим все по-строги мерки за социално дистанциране. Синята линия показва резултата при възможно най-драстичните мерки: изолиране на заразените, поставяне на контактните им под карантина и ограничаване на възрастните хора. В най-общи линии стратегията на Великобритания в момента следва синята линия, макар че за момента е само пожелателна, а не задължителна.

И тук червената линия показва капацитета на интензивните отделения, този път във Великобритания. И тук тази линия е твърде ниска на фона на останалите. Цялата част от кривата, която се намира над червената линия, представлява пациенти с коронавирус, повечето от които ще загинат поради недостиг на ресурси за интензивна грижа.

Не само това, но и като изгладим кривата, сривът в интензивните отделения ще продължи с месеци, което ще увеличи смъртността сред незаразените пациенти (косвените жертви).

Трябва да сте потресени. Когато чуете:”Ще предприемем мерки за смекчаване на удара”, разбирайте следното: “Съзнателно ще надвишим капацитета на здравната система, увеличавайки смъртността поне десет пъти.”

Човек би си помислил, че това е достатъчно лошо само по себе си. Но още не сме приключили. Защото едно от основните допускания в тази стратегия е така нареченият “стаден имунитет”. 

Стаден имунитет и мутация на вируса

Идеята е, че хората, които преболедуват заразата и се излекуват, развиват имунитет срещу вируса. Цялата стратегия почива върху това: “Вижте сега, известно време ще ни е трудно, но когато нещата попреминат и няколко милиона души са умрели, ние останалите ще сме развили имунитет, така че вирусът ще спре да се разпространява и завинаги ще се сбогуваме с него. По-добре веднъж да мине и да приключи, защото алтернативата е да поддържаме социална дистанция в продължение на година, ако не искаме пикът все пак да ни застигне на по-късен етап.”

Само дето тук приемаме за даденост, че вирусът няма да се промени кой знае колко. Ако не се промени много, тогава много хора ще развият имунитет и в някакъв момент епидемията ще затихне. 

А каква е вероятността този вирус да мутира?
Вече го е направил.

Тук можем да проследим различните мутации на вируса. Вижда се, че първите щамове (в лилаво) тръгват от Китай и в последствие започват да мутират. Щамовете в Европа са предимно от зелените и жълтите групи, а в САЩ се разпространява друга група в червено. Колкото повече време минава, толкова повече различни щамове ще се появяват.

Това не трябва на изненадва никого: РНК вирусите като коронавирусите и грипа мутират около 100 пъти по-бързо от тези, базирани на ДНК, въпреки че коронавирусът мутира по-бавно от грипните вируси.

Не стига това, но и шансът за мутация на вируса нараства с броя на заразените, а стратегията за смекчаване предполага заразяването на стотици милиони хора.

Затова трябва да си поставяме нови грипни ваксини всяка година: защото има толкова много щамове на инфлуенца (и постоянно изникват нови), че ваксината никога не може да ни защити от всички тях.

Нека го кажа по друг начин: Стратегията за смекчаване не само предполага милиони смъртни случаи в страни като САЩ и Великобритания, но и разчита, че вирусът няма да мутира твърде много, което очевидно не е вярно. Самата стратегия ще му даде тази възможност. Така че когато премине тази вълна с няколко милиона смъртни случая, ще можем да се готвим за по още няколко милиона всяка година. Този коронавирус може да се превърне в ежегодно явление - също като грипа, но много по-смъртносно.

Шансът за мутация на вируса нараства с броя на заразените, а стратегията за смекчаване предполага заразяването на стотици милиони хора

И така, тук няма да помогнат нито бездействието, нито смекчаването. Алтернативата е потискане.

Вариант 3: Стратегия за потискане

Стратегията за смекчаване не се опитва да спре епидемията, а само да изглади малко кривата. За разлика от нея стратегията за потискане предполага прилагането на драстични мерки, за да се спре разпространението ѝ напълно. По-конкретно:

• Незабавна реакция. Строги мерки за социално дистанциране. Бързо овладяване на ситуацията.
• Постепенно отслабване на мерките, за да могат хората малко по малко да си върнат свободите и социалният и икономически живот да се възстановят до почти нормалното си състояние.

Как изглежда това?

Всички параметри на модела остават непроменени, с изключение на това, че в този случай горе-долу в настоящия момент е наложена интервенция за намаляване на нивото на предаване до  R=0.62, и тъй като системата на здравеопазване не е претоварена, смъртността спада до 0,6%. Под “горе-долу в настоящия момент” имам предвид около 32 000 случая в момента на интервенцията (три пъти повече от официалната бройка днес, на 19 март). Обърнете внимание, че моделът не е твърде чувствителен към точната стойност на R. Например като зададем R=0,98, получаваме 15,000 смъртни случая. Пет пъти повече, отколкото при R-0,62, но пак са десетки хиляди, а не милиони. Не е твърде чувствителен и към процента на смъртност - ако зададем 0,7% вместо 0,6%, смъртните случаи се увеличават от 15 000 на 17 000. Комбинацията от по-високо R, по-висок процент на смъртност и закъснелите мерки е това, което води до взрив в смъртните случаи. Затова трябва незабавно да предприемем мерки за намаляване на R. Променливата R0 обозначава R в началото на епидемията (R в ден 0). Това е нивото на предаване когато все още никой няма имунитет и не са предприети никакви мерки. R е общото ниво на предаване.

При стратегия за потискане жертвите от първата вълна ще са хиляди, а не милиони.

Защо? Защото така не само пресичаме експоненциалния растеж в броя на случаите, но и намаляваме процента на смъртност, защото здравната система не е претоварена. Тук съм задал 0,9% смъртност, горе-долу колкото е днес в Южна Корея - страната, която най-ефективно прилага стратегията за потискане.

От казаното дотук става повече от ясно, че всички трябва да следват стратегията за потискане. 

Защо тогава все още има правителства, които се колебаят?

Страхуват се от три неща:

1. Първата карантина ще трябва да продължи с месеци, което звучи неприемливо за много хора.
2. Карантина, продължаваща с месеци, ще срине икономиката.
3. Това дори няма да реши проблема, а само ще го отложи: когато най-сетне отпуснем мерките за социално дистанциране, епидемията ще се възроди наново и ще вземе милиони жертви.

Ето как изглежда потискането в модела на Имперския колеж. Зелената и жълтата линия показват различни сценарии в стратегията за потискане. Виждаме, че нещата не изглеждат добре - в крайна сметка пак се получават големи пикове, така че какъв е смисълът?

След малко ще отговорим и на тези въпроси, но първо трябва да обърнем внимание на нещо по-важно.

Забравяме най-важното.

Показани по този начин, нито един от двата варианта (смекчаване и потискане) не изглежда особено привлекателен. Или скоро ще загинат милиони хора, но няма да навредим на икономиката, или ще навредим на икономиката, но с това само ще отложим смъртните случаи.

Забравяме колко е важно времето.

3. Цената на времето

В предишната статия говорихме за това колко е важно времето, ако искаме да спасим човешки животи. С всеки ден и всеки час, в който отлагахме вземането на мерки, заплахата продължаваше да нараства експоненциално. Видяхме как един-единствен ден може да намали общия брой на случаите с 40%, а броя на смъртните случаи дори още повече.

Но времето е дори още по-ценно от това. 

Здравната ни система е на път да посрещне най-голямата вълна от пациенти, виждана в цялата ни история. Ние сме изцяло неподготвени, изправени срещу враг, който не познаваме. Това не е добра позиция за водене на война.

Ако си на път да се изправиш срещу най-големия си враг, за който не знаеш почти нищо, и имаш два варианта: да хукнеш към него или да избягаш и да си спечелиш малко време за подготовка, кое би избрал? 

Това трябва да направим днес. Светът се пробужда. Всеки ден, с който отлагаме коронавируса, е ценно време за подготовка. По-надолу/В следващите редове ще видим за какво можем да го използваме: 

Да намалим броя на заразените

С ефективна стратегия за потискане броят на реалните случаи ще започне да спада веднага, както в случая с провинция Хубей, който разгледахме миналата седмица.

Считано от днес, броят на новите случаи в цялата шейсетмилионна провинция Хубей е 0 на ден.

Броят на новопоставените диагнози ще продължи да се увеличава в продължение на още седмица-две, но след това и той ще започне да спада. Когато има по-малко случаи, смъртността също започва да намалява. Смъртността сред незаразените също ще намалее, тъй като по-малко хора ще умират от други неща просто защото здравната система е претоварена.

Ето какви са ползите от потискането:

• По-малко случаи на коронавирус
• Незабавно облекчение за здравната система и нейните служители
• Намалена смъртност от коронавирус
• Намалена смъртност от други причини
• Възможност заразените и поставени под карантина здравни работници да се възстановят и да се върнат на работа. В Италия 8% от заразените са здравни работници.

Да разберем мащаба на проблема: Изследване и проследяване

В момента Великобритания и САЩ нямат никаква представа колко реални случаи имат. Никой не знае колко са болните. Знаем само, че официалната статистика не отразява действителността и че реалните случаи са десетки хиляди. Това е така, защото не изследваме хората и не проследяваме контактите им.

• Ако си спечелим още няколко седмици, бихме могли да организираме масово тестуване и да започнем да изследваме всички за вируса. Въоръжени с тази информация, ще можем най-сетне да се ориентираме какви са истинските мащаби на проблема, къде трябва да сме по-агресивни и кои райони са в безопасност и могат да бъдат освободени от карантината..
• Новите методи за тестуване могат да ускорят изследванията и значително да намалят цената. 
• Можем също така да сформираме екипи за проследяване, подобни на тези в Китай и в други страни от източна Азия, които да идентифицират всички контактни лица на всички болни и да ги поставят под карантина. Така ще можем да съберем ценна информация, която след това да използваме при прилагането на мерките за социално дистанциране: ако знаем къде са болните, ще можем да се фокусираме само върху тези места. Това не е чак толкова трудно - именно по този начин страните от източна Азия успяват да контролират епидемията без да стигат до драстичните мерки за социално дистанциране, които стават все по-наложителни в нашите страни.

Само с мерките, описани тук (изследване и проследяване), Южна Корея успя да спре разпространението на коронавируса и да овладее епидемията, без да прибягва до строго социално дистанциране.

Да увеличим капацитета си

САЩ (а най-вероятно и Великобритания) се готви да излезе на война без въоръжение.

Разполагаме с достатъчно маски само за две седмици, недостатъчно защитни облекла, недостатъчно апарати за механична вентилация, недостатъчно легла в интензивни отделения, недостатъчно ECMO-та (апарати за извънтелесно оксигениране на кръвта)... Именно затова смъртността ще е толкова висока, ако приложим стратегия за смекчаване.

Но ако си спечелим малко време, ще можем да променим всичко това:

• Ще имаме достатъчно време да закупим цялото оборудване, необходимо за справяне с бъдещата вълна
• Ще можем бързо да разширим производството си на маски, защитни облекла, вентилатори, ECMO-та и всичко друго, което ще ни помогне да намалим смъртността.

Ще го кажа по друг начин: не са ни нужни години да се въоръжим, а седмици. Нека направим всичко възможно, за да задвижим производството си още сега. Другите страни се мобилизират. Хората стават изобретателни, например като произвеждат части за вентилатори с 3D принер. Можем да се справим. Просто ни трябва още време. Вие бихте ли изчакали няколко седмици, за да се въоръжите, преди да се изправите пред смъртния си враг?

Не ни трябва само оборудване. Трябват ни повече здравни работници и то възможно най-скоро. Откъде да си ги набавим? Трябва да обучим хора, които да помагат на медицинските сестри, и да върнем на работа пенсионирани медици. Много страни вече са започнали да го правят, но изисква време. Можем да се справим за няколко седмици, но не и ако преди това всичко се срине.

Да намалим заразяването между хората

Хората са изплашени. Коронавирусът е нов. Има много неща, на които трябва тепърва да се научим. Хората още не са свикнали, че не трябва да си стискат ръцете. Продължават да се прегръщат. Не отварят врати с лакът. Не си мият ръцете след всяко отваряне и затваряне на врата. Не дезинфекцират масите, преди да седнат.

Когато има достатъчно маски, ще можем да ги използваме и извън болниците. Засега е по-добре да оставим маските на здравните работници. Но ако не бяха толкова дефицитни, щеше да е добре хората да ги носят и в ежедневието си, понеже това би намалило риска да разболеят други, а с подходящо обучение би намалило риска и за тях самите. (Междувременно е добре да се знае, че е по-добре да носите някаква защита, отколкото никаква)

Това са все евтини начини да намалим нивото на предаване. Колкото по-малко се разпространява вирусът, толкова по-малко мерки ще трябва да прилагаме в бъдеще, за да го ограничаваме. Но ни трябва време, за да образоваме хората за всички тези неща и да ги снабдим с маски.

Да разберем повече вируса

Засега знаем твърде малко за вируса. Но всяка седмица се публикуват стотици нови научни статии по темата.

Светът най-сетне се обединява срещу общ враг. Учени от всички континенти(се) мобилизират, за да разберат повече за този вирус.

Как се разпространява?
Как можем да забавим предаването му?
Какъв е процентът на асимптоматичните носители?
Заразни ли са те? Колко?
Как можем да го лекуваме?
Колко дълго живее?
На какви повърхности?
Какъв е ефектът на различните мерки за социално дистанциране върху нивото на предаване?
Какво ще ни костват?
Какви са най-добрите практики за проследяването?
Колко са надеждни тестовете ни?

Ако имаме ясни отговори на тези въпроси, ще можем да калибрираме реакцията си възможно най-точно, като същевременно намаляваме щетите за икономиката и обществото. И ще ги получим до няколко седмици, а не след години.

Да намерим лечение

И не само това, представете си, че успеем да намерим лечение в следващите седмици! С всеки ден се приближаваме до този момент. Вече има кандидати, като например Favipiravir, Chloroquine и Chloroquine комбиниран с Azithromycin. Ами ако след два месеца открием лек за коронавируса? Колко нелепо ще изглеждаме тогава, ако вече сме оставили милиони да умрат със стратегията си за смекчаване.

Да разберем разходите и ползите

Всички гореизброени фактори могат да ни помогнат да спасим милиони човешки животи. Това би трябвало да е достатъчно само по себе си. За съжаление обаче политиците не могат да си позволят да мислят само за живота на заразените. Те носят отговорност за цялото население, а строгите мерки за социално дистанциране се отразяват на всички.

В момента нямаме и най-малка представа колко са ефективни различните мерки за социално дистанциране за забавяне на предаването. Нито пък знаем каква е социалната и икономическа цена на всяка от тях.

Не е ли малко трудно да решим какви мерки да приложим в дългосрочен план, ако не можем да анализираме разходите и ползите? 

Няколко седмици ще са ни достатъчни, за да започнем да ги изучаваме, разбираме, приоритизираме, и да преценим кои да приложим.

По-малко случаи, по-задълбочено разбиране на проблема, по-добра материална подготовка, повече информация за вируса, по-добра оценка на разходите и ползите, образоване на обществеността… Това са важни оръжия в борбата срещу вируса, и е въпрос само на няколко седмици да се снабдим с много от тях. Не би ли било глупаво вместо това да изберем стратегия, която ни хвърля, неподготвени, право в челюстите на врага?

4. Чукът и танцът

Вече знаем, че стратегията за смекчаване най-вероятно е ужасен избор, и че стратегията за потискане има огромно преимущество в краткосрочен план.

Но хората имат основателни притеснения, свързани с нея:

• Колко време ще продължи?
• Колко ще струва?
• Ще последва ли втори пик, който ще е толкова голям, колкото ако не бяхме направили нищо?

Тук ще разгледаме как би изглеждала на практика една истинска стратегия за потискане. Ще я наречем Чукът и танцът.

Чукът

Първо трябва да действаме бързо и решително. Поради всички причини, изброени по-горе, с оглед на това колко е ценно времето, трябва да потушим пожара възможно най-скоро.

Един от най-важните въпроси е: Колко време ще продължи всичко това?

Страхът на всеки от нас е, че ще останем заключени по домовете си с месеци, което ще ни докара до икономически и психически срив. За съжаление, този сценарий е разгледан във вече прочутата статия на Импреския колеж.

Помните ли тази диаграма? Оцветеният в светлосиньо сектор (от края на март до края на август) е периодът, който статията препоръчва за Чука, първоначалния период на потискане, който се характеризира със строго социално дистанциране.

Ако сте политик и виждате, че единият вариант е да убиете стотици хиляди или милиони хора със стратегия за смекчаване, а другият е да замразите икономиката за пет месеца, след което пак да изживеете същия пик на заразявания и смъртни случаи, нито един от двата курса на действие не изглежда особено примамлив.

Но не е задължително да е така. Тази статия, която днес диктува официалната политика, е подложена на безмилостна критика за някои съществени пропуски: Не взема предвид възможността за проследяване на контактите (което е в основата на стратегиите на Южна Корея, Китай, Сингапур и други) и ограничаване на пътуването, пренебрегва значението на големите струпвания от хора...

Фазата на Чука ще трябва да продължи няколко седмици, не месеци.

Тази диаграма показва новите случаи в цялата провинция Хубей (с население от 60 милиона души) всеки ден от 23 януари до днес. Само две седмици по-късно хората вече започват да се завръщат по работните си места. За около пет седмици ситуацията е напълно овладяна. А през седмата седмица броят на новодиагностицираните е нищожен. Нека си спомним, че това беше най-тежко поразеният регион в Китай.

И нека пак си спомним, че това е оранжевата част от диаграмата. Сивите линии, или реалните случаи, намаляват много по-рано.

Мерките, взети тук, са много подобни на тези в Италия, Испания и Франция: изолация, карантини, нарежда се на хората да напускат домовете си само по спешност или за да си купят храна, проследяване на контактните, тестване, увеличаване на капацитета на болниците, забрана за пътуване…

Но подробностите имат значение.

Мерките на Китай са много по-строги - например, било е разрешено само един човек от домакинството да напуска дома веднъж на всеки три дни, за да купи храна. И са следели много по-строго за спазването на правилата. Много е вероятно тази строгост да е спомогнала за бързото овладяване на епидемията.

В Италия, Франция и Испания мерките не са толкова драстични и не се прилагат толкова стриктно. Хората продължават да се разхождат по улиците, като много от тях са без маски. Това най-вероятно ще удължи фазата на Чука - времето, необходимо за овладяване на епидемията.

Някои хора си тълкуват това като: "Никоя демокрация не би могла да постигне такова намаляване в броя на случаите." Това не е вярно.

В продължение на няколко седмици Южна Корея се бори с най-тежката епидемия извън Китай. Сега положението в общи линии е под контрол. И всичко това се случи без да се налага хората да се затварят в домовете си. Постигнаха го благодарение на агресивно тестуване, проследяване на контактите, строги карантини и изолация.

Тази диаграма дава добра представа какви мерки са приложени в различните страни и какъв е ефектът от тях (периодично я разширяваме. Всички отзиви са добре дошли).

Тук се вижда как страните, които са били подготвени и са имали по-силни органи за борба с епидемиите, по-добро обществено разбиране за хигиената и социалното дистанциране, и ранно откриване и изолиране на случаите, не е трябвало да плащат за пропуските си с по-тежки мерки на следващ етап.

От друга страна имаме страни като Италия, Испания и Франция, които не са имали тази здрава основа и затова се е наложило да компенсират, като приложат Чука с най-строгите мерки в долната част на диаграмата.

Липсата на мерки в САЩ и Великобритания е в остър контраст с останалия свят, особено в случая на САЩ. Те все още не са започнали да правят това, което позволи на Сингапур, Южна Корея и Тайван да овладеят вируса въпреки експоненциалния растеж на огнищата в тези страни. Но е само въпрос на време. Или ще се наложи да се борят с огромна епидемия, или ще осъзнаят грешката си, макар и късно, и ще се наложи да компенсират с по-тежък Чук. Няма друг изход.

Но не е невъзможно. Ако епидемия като тази в Южна Корея може да се потуши за седмици, и то без задължително социално дистанциране, то западните страни, които вече прилагат тежък Чук със строги мерки за социално дистанциране, със сигурност ще овладеят разпространението до седмици. Всичко е въпрос на дисциплина, изпълнение и склонност на населението да следва правилата.

Когато Чукът е приложен и заразата е овладяна, е време за втората фаза: Танца

Танцът

Ако приложим чука срещу коронавируса, до няколко седмици ще сме го овладели и ще сме в много по- добра позиция да се борим с него. Сега идва ред на дългосрочните усилия да предотвратим повторното му разпространяване до появата на ваксина.

Това е може би най-важната грешка, която хората допускат при разсъждението за тази фаза - мислят си, че ще трябва да останат по домовете си с месеци. Далеч не е така. Всъщност е много вероятно животът ни да се върне почти към нормалното.

Танцът в страните, които го прилагат успешно

Как става така, че в Южна Корея, Сингапур, Тайван и Япония отдавна има случаи на коронавирус, в Южна Корея дори хиляди заразени, но населението им не стои заключено по домовете си?

Коронавирус: “Тенденция към стабилизиране” в Южна Корея

В този клип външният министър на Южна Корея разказва как страната ѝ се е справила с положението. Доста е просто: бързо тестуване, бързо проследяване, забрана за пътуване, бързо изолиране и бързо карантиниране.

Тази статия разглежда подхода на Сингапур:

Прекъсване на трансмисията на COVID-19: Опитът на Сингапур в борбата за овладяване на вируса

Искате ли да познаете какво са направили там? Същото като в Южна Корея. Разликата е, че в Сингапур е предложена и икономическа подкрепа за засегнатите от карантината и забраната за пътуване.

Късно ли е за другите страни? Не. Чукът ни дава втори шанс - още една възможност да направим каквото трябва.

А ако тези мерки не са достатъчни?

Танцът на R

Аз наричам периода от няколко месеца между прилагането на Чука и появата на ваксина Танцът, защото в него мерките далеч няма да са толкова строги. В някои райони ще се появят нови огнища, а в други дълго време няма да има случаи. В този период ще можем да затягаме и отпускаме мерките за социално дистанциране в зависимост от развитието на епидемията. Това е танцът на R - поддържане на баланса между това да си върнем стария начин на живот и да спрем разпространението на болестта, танц между икономиката и здравеопазването.

Как изглежда танцът на практика?

Всичко се върти около R. Ако си спомните, R е нивото на предаване на заразата. В началото на епидемията в средностатистическата неподготвена страна, R е някъде между 2 и 3: През няколкото седмици, в които човек е носител на вируса, той заразява средно между двама и трима други. 

Ако стойността на R е повече от 1, случаите нарастват експоненциално и се превръщат в епидемия. Ако е под 1, разпространението се забавя и спира.

В периода на Чука, целта е R да се сведе възможно най-близо до 0 възможно най-бързо за да се потуши епидемията. В Ухан е изчислено, че стойността на R първоначално е била 3,9, а след блокадата и централизираната карантина е намаляла до 0,32.

Но когато преминем към Танца, вече нямаме нужда от това - нужно е само да задържим нивото на R под 1: много от мерките за социално дистанциране имат истинска, висока цена за хората. Те могат да загубят работата си, бизнеса си, навиците си за здравословен живот...

Можем да задържим нивото на R под 1 с няколко прости мерки.

Тук приблизително е показано как различните пациенти реагират на вируса и колко са заразни. Никой не знае каква е истинската форма на тази крива, но сме се постарали да дадем груба представа на базата на информация от различни източници.

През всеки ден след заразяването си с вируса хората имат определен потенциал да предадат заразата. Сборът от всички тези дни е средно 2,5 нови случая на заразяване.

Смята се, че заразата започва да се предава още в безсимптомната фаза. След това се появяват симптомите и хората обикновено отиват на лекар, получават диагноза и потенциалът да заразят други хора намалява.

Например, в началото си заразен, но нямаш симптоми, така че се държиш както обикновено. Когато разговаряш с други хора, разпространяваш вируса. Когато докоснеш носа си и след това отвориш врата, всички след теб, които я отворят и след това докоснат носа си, могат да се заразят.

Колкото повече се разпространява вирусът в тялото ти, толкова по-заразен ставаш. След това, когато симптомите започнат да се появяват, може малко по малко да спреш да ходиш на работа, да си останеш в леглото, да носиш маска или да идеш на лекар. Колкото по-сериозни са симптомите, толкова повече се дистанцираш от другите хора, с което намаляваш риска да предадеш вируса. 

Когато попаднеш в болница, дори да си много заразен, си изолиран и шансът да предадеш заразата на други хора е малък.

Именно тук се вижда огромният ефект от мерките, взети в Сингапур и Южна Корея:

• Масовото тестуване позволява да се откриват новите случаи още преди да са се появили симптомите. Ако се поставят под карантина, не могат да предадат заразата на никого.
• Ако хората се научат да идентифицират симптомите си на ранен етап, намаляват броя на дните в синята фаза и следователно цялостното си ниво на заразност. 
• Ако хората се изолират веднага след появата на симптомите, се елиминират заразяванията в оранжевата фаза.
• Ако хората се научат да спазват дистанция, да носят маски, да мият ръцете си често и да дезинфекцират общите пространства, рискът да предадат болестта на друг намалява за целия период на болестта. 

Едва когато всички тези подходи се провалят, се налага да прилагаме строги мерки за социално дистанциране.

Социално дистанциране: Възвръщаемост на инвестицията

Ако дори с всички тези мерки стойността на R все още е много над 1, трябва да намалим средния брой на хората, с които се среща всеки човек. 

Има някои доста евтини начини да го направим, като например отменим всички събития с над определен брой хора (50, 500...) или помолим хората да работят от къщи, ако това е възможно.

Други са много, много по-скъпи, като например затварянето на училища и университети, държането на хората по домовете им или затварянето на барове и ресторанти.

Цифрите в тази диаграма са измислени, защото към настоящия момент не са ни известни. Никой не е направил необходимите проучвания и не е съпоставял всички тези мерки така, че да можем да ги сравним. 

Жалко, защото една такава диаграма би била най-важният инструмент, на който политиците да базират решенията си. Тя показва какво наистина им минава през ума.

В периода на Чука, искат да сведат R до възможно най-ниската стойност, но същевременно мерките им да са поносими. Хубей успя да стигне до 0,32. Ние може и да не се наложи да стигаме толкова ниско - може би само до 0,5 или 0,6. 

Но в периода на Танца на R трябва да се въртим възможно най-близо до 1, като в дългосрочен план останем под тази стойност.

Тоест, независимо дали го осъзнават, политиците правят следното:

• Правят списък на всички мерки, които могат да предприемат, за да намалят R
• Ориентират се за ползите от прилагането им: с колко ще намалее стойността на R
• Ориентират се за разходите: каква ще е цената в икономически и социален план
• Подреждат различните мерки по приемливост според съотношението разходи - ползи
• Избират тези, които най-много ще помогнат да се намали R до 1 на най-ниска цена

Това е само илюстрация. Всички цифри са измислени. Но, доколкото знаем, понастоящем не разполагаме с реалните данни. А трябва. 

Отначало ще имат малко доверие на тези числа. Но това е начинът, по който разсъждават по въпроса. И така трябва да бъде.

Трябва да формализират процеса. Да разберат, че всичко е въпрос на математика и трябва възможно най-бързо да се ориентираме каква е стойността на R в момента, какъв ефект ще имат отделните мерки за намаляването му и каква социална и икономическа цена ще платим, ако приложим всяка една от тях. 

Едва тогава ще могат да вземат рационално решение за това какви мерки трябва да бъдат приложени.

Заключение: Да си спечелим време

Коронавирусът продължава да се разпространява почти навсякъде. Случаи са открити в 152 страни. Времето ни изтича. Но не е задължително да е така - има ясен начин, по който можем да разсъждаваме. 

Някои страни, особено тези, които все още не са поразени твърде тежко от коронавируса, може би се чудят: Ще се случи ли това и при нас? Отговорът е, че най-вероятно вече се е случило. Просто не сте забелязали. Когато мащабът на проблема започне да личи, здравната ви система ще е още по-неподготвена, отколкото в богатите страни, където здравеопазването по принцип е добро. По-добре е да сте подготвени и да вземете мерки още сега. 

За страните, където коронавирусът вече се е проявил, изборът е ясен. 

Единият вариант е да работят за смекчаване и да създадат огромна епидемия, да претоварят здравната си система, да пожертват живота на милиони хора и да дадат на вируса възможност да създаде нови мутации.

Другият вариант е да се борят. Могат да наложат блокада за няколко седмици, да спечелят време, да си създадат информиран план за действие и след това да контролират разпространението на заразата докато не получим ваксина. 

Страни по целия свят, включително такива като САЩ, Великобритания, Швейцария и Холандия, за момента са избрали стратегията на смекчаването. 

Това означава, че се предават без бой. Виждат, че други страни са успели да се преборят с проблема, но си казват: “Ние не можем да направим същото!”

Ами ако Чърчил беше казал същото? “Нацистите вече са в цяла Европа. Не можем да се борим с тях. Нека просто се предадем.” Това правят днес много правителства по света. Не ви дават шанса да се преборите с тази опасност. Трябва да го изискате от тях.

Споделяйте

За съжаление животът на милиони хора все още е под въпрос. Споделяйте тази статия (или други подобни), ако смятате, че така можете да промените мнението на хората. Нашите лидери трябва да разберат всичко това, за да предотвратят катастрофата. Сега е времето да действаме.